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서식자료 - 위임장양식

  • 민전산부인과 /
  • 날짜 2019.03.01 /
  • 조회수 4,172 /
  • 위임장.hwp

  

 

 

상단의 위임장.hwp  클릭하시면 다운 받으실수 있습니다.

 

 

        

 

 

 

 

개인정보보호법에 의거하여

 

진료기록 열람 및 사본 발급에 대하여 대리인이 요청하는 경우

 

환자 본인의 동의서와 위임장이 필요합니다.

 

동의서와 위임장이 없으면 가족이어도 진료기록 열람은 불가합니다.

 

 

 

 

 

 

 

배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속, 형제 자매

 

발급요청자 신분증,가족관계증명서(주민등록등본),환자동의서(자필작성서명,14세미만 제외),환자신분증 사본(17세 미만 제외)

*환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료 함께 제출 필요(17.3.1 개정)

 

 

친족 이외의 지정 대리인(형제·자매, 자부, 사위, 보험회사 등)

 

발급요청자 신분증,환자동의서(자필작성 서명),환자위임장(자필서명),환자신분증 사본(17세미만 제외),14세 미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정대리인 작성(가족관계 증명서류 첨부)

 

 

 


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NOTICE 공지사항

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